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姓名： 年龄： 文化程度：
婚姻状况：已婚（ 年） 配偶年龄： 子女数：
主诉：早泄（ 年） 合并勃起功能障碍（ 年）
配偶月经：月经正常 月经不正常 闭经
既往病史：糖尿病 高血压 外伤 其他
健康状况：糖尿病 高血压 外伤 其他
请根据您过去6个月的性生活实际情况回答下列问题，选择适当的编号“打勾”
Q1 您平时的性欲望或性兴趣的程度如何？
1. 很低 2. 低 3. 一般 4. 较高 5. 很高
Q2 性生活时阴茎勃起硬度足以插入阴道的频度如何？
1. 几乎没有 2. 少数几次 3. 约一半左右 4. 多数时候 5. 几乎总是
Q3 性生活时，能够维持阴茎勃起直到完性生活的频度
1. 几乎没有 2. 少数几次 3. 约一半左右 4. 多数时候 5. 几乎总是
Q4 性生活时，从阴茎插入阴道直到射精的时间有多久？
1. 极短（<30秒） 2. 很短（1分钟） 3. 短（2分钟） 4. 比较短（3分钟） 5. 不短（>3分钟）
Q5 性生活时，您试图延长性交时间的困难程度如何？
1. 很困难 2. 困难 3. 有些困难 4. 一般 5. 没有困难
Q6 总体而言，您对性生活的满意程度如何？
1. 很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 非常满意
Q7 总体而言，您的配偶对性生活的满意程度如何
1. 很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 非常满意
Q8 性生活时，您的配偶达到性高潮的频度如何？
1. 几乎没有 2. 少数几次 3. 约一半时候 4. 多数时候 5. 几乎总是
Q9 您对圆满完成性生活的自信程度如何？
1. 很低 2. 低 3. 一般 4. 自信 5. 很自信
Q10 性生活时，有多少次感到焦虑、紧张或不安感？
1. 几乎总是 2. 多数时候 3. 一般 4. 少数几次 5. 几乎没有
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